ご投稿内容 必須現在、『神秘の健康力』を1日に何粒お飲みですか? レギュラー粒/ゴールド粒 朝 昼 晩 食前 食後 必須以前から、健康上でお悩みになられていたことはありますか? 必須『神秘の健康力』を飲んで、一番嬉しかったことは何ですか?また、その実感は飲み始めて、どのくらいの期間で現れましたか? 必須他にも、ライフスタイルの変化、生活の中での気づきなどをご記入ください。 必須お写真を添付してください。 ※添付できる画像形式はjpg、gif、pngの3種類です。 ※画像は1枚につき8MB(=8000KB)以下で添付してください ※画像が添付できない場合は、画像サイズを圧縮(縮小)するアプリ等で、8MB以下に縮小してください。 お客様情報 必須お名前 必須ふりがな 都道府県 ▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 各地 その他 必須生年月日 --- 1900/明治33 1901/明治34 1902/明治35 1903/明治36 1904/明治37 1905/明治38 1906/明治39 1907/明治40 1908/明治41 1909/明治42 1910/明治43 1911/明治44 1912/大正元 1913/大正2 1914/大正3 1915/大正4 1916/大正5 1917/大正6 1918/大正7 1919/大正8 1920/大正9 1921/大正10 1922/大正11 1923/大正12 1924/大正13 1925/大正14 1926/昭和元 1927/昭和2 1928/昭和3 1929/昭和4 1930/昭和5 1931/昭和6 1932/昭和7 1933/昭和8 1934/昭和9 1935/昭和10 1936/昭和11 1937/昭和12 1938/昭和13 1939/昭和14 1940/昭和15 1941/昭和16 1942/昭和17 1943/昭和18 1944/昭和19 1945/昭和20 1946/昭和21 1947/昭和22 1948/昭和23 1949/昭和24 1950/昭和25 1951/昭和26 1952/昭和27 1953/昭和28 1954/昭和29 1955/昭和30 1956/昭和31 1957/昭和32 1958/昭和33 1959/昭和34 1960/昭和35 1961/昭和36 1962/昭和37 1963/昭和38 1964/昭和39 1965/昭和40 1966/昭和41 1967/昭和42 1968/昭和43 1969/昭和44 1970/昭和45 1971/昭和46 1972/昭和47 1973/昭和48 1974/昭和49 1975/昭和50 1976/昭和51 1977/昭和52 1978/昭和53 1979/昭和54 1980/昭和55 1981/昭和56 1982/昭和57 1983/昭和58 1984/昭和59 1985/昭和60 1986/昭和61 1987/昭和62 1988/昭和63 1989/平成元 1990/平成2 1991/平成3 1992/平成4 1993/平成5 1994/平成6 1995/平成7 1996/平成8 1997/平成9 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご職業 趣味 お客様番号 必須電話番号 (半角数字で入力) 必須メールアドレス (半角数字で入力) 取材について 必須お電話での取材は可能ですか はい いいえ ご連絡可能な時間帯 ▼選択してください 午前9時 午前10時 午前11時 午後0時 午後1時 午後2時 午後3時 午後4時 午後5時 午後6時 午後7時 必須訪問取材は可能ですか はい いいえ ■送信に時間がかかる場合があります■ ボタンをクリックしても次の画面へ移動しない時は、しばらくお待ちいただきますようお願いいたします。